Formulaire Qualification
Formulaire de Saisie Rapide
Informations client
Nom
Prénom
Genre
Homme
Femme
Autre
Date de naissance
Adresse
Numéro + ajout
Code postal
Ville
Téléphone
Email
Préférence de rappel
Matin
Après-midi
Soir
Canal préféré
Téléphone
Email
Informations co-joint
Genre (conjoint)
Homme
Femme
Autre
Date de naissance
Mutuelle santé
Qui souhaitez-vous assurer ?
-- Sélectionner --
Vous
Vous et votre conjoint
Vous et vos enfants
Vous, votre conjoint et vos enfants
Avez-vous déjà une couverture santé ?
-- Sélectionner --
Oui
Non
Votre contrat a-t-il plus d'un an ?
-- Sélectionner --
Oui
Non
Date de début de contrat souhaitée
Votre profession
Indiquez votre profession
Retraité
Agriculteur exploitant
Artisan
Commerçant
Chef d'entreprise
Profession libérale
Cadre d'entreprise
Technicien
Contremaître, agent de maîtrise
Employé administratif d'entreprise
Employé de commerce
Personnel des services directs aux particuliers
Ouvrier qualifié
Ouvrier non qualifié
Ouvrier agricole
Employé de la fonction publique
Cadre de la fonction publique
Enseignant
Militaire
Intermittent
Etudiant
Chômeur
Inactif divers
Votre régime social
Indiquez votre régime social
Général
Travailleur non salarié
Agricole
Alsace-Moselle
Combien avez-vous d'enfants ?
-- Sélectionner --
1
2
3
4 ou +
1er enfant né le :
2ème enfant né le :
3ème enfant né le :
4ème enfant né le :
Sélectionnez votre niveau de remboursement
Soins médicaux
-- Niveau --
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Optique
-- Niveau --
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Dentaire
-- Niveau --
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Hospitalisation
-- Niveau --
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Fournisseur d’énergie
Fournisseur actuel
-- Sélectionner --
EDF (Électricité de France)
TotalEnergies
Engie
Eni
Mint Énergie
Iberdrola
Ohm Énergie
Planète Oui
Sowee (EDF)
Vattenfall
Autre ...
Type de fourniture
-- Sélectionner --
Électricité & Gaz
Électricité
Gaz
Hausse de facture
Oui
Non
Montant moyen
Simulation gratuite
Oui
Non
Télécommunication
Opérateur internet actuel
-- Sélectionner --
Orange
SFR
Bouygues Telecom
Free
Numericable
Nordnet
Corisolis
OVH Telecom
Sosh
RED by SFR
Autre ...
Opérateur mobile / téléphone actuel
-- Sélectionner --
Orange
SFR
Bouygues Telecom
Free Mobile
Sosh
RED by SFR
NRJ Mobile
La Poste Mobile
Coriolis
Auchan Telecom
Cdiscount Mobile
Prixtel
Autre ...
Type de connexion
-- Sélectionner --
ADSL
Fibre
4G
Satellite
Satisfaction
-- Sélectionner --
Oui
Non
Détail
Forfaits mobiles (nombre et opérateurs)
Souhaite être recontacté
-- Sélectionner --
Oui
Non
Observations de l’agent
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